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L'ECHAPPEE BELLE 2012
L'Echappιe Belle en Limousin - Dimanche 16 septembre 2012
Bulletin d'inscription aux randonnιes cycliste et pιdestre
Port du Casque obligatoire pour tous les cyclistes - Autorisation ιcrite ou prιsence du responsable lιgal obligatoire pour les mineurs
Bulletin individuel - Ecrire en lettres capitales S.V.P.
Nom :
.............Prιnom :
Sexe : M r F r Date de NAISSANCE :
/
/
...
ADRESSE :
CODE POSTAL :
..LOCALITE:
Tιlιphone :
.
E-mail (confirmation de l'inscription) :
..@.................................................................
r Dξner de Gala " Au Souffle Vert " (32,00 )
r Randonnιe Cyclo 70 Km (3 l'engagement, ravitaillement)
r Randonnιe Cyclo 40 Km (3 l'engagement, ravitaillement)
r Randonnιe pιdestre (2 l'engagement, ravitaillement)
r Buffet " Au Souffle Vert " (18,00 )
Hιbergement " Au Souffle Vert " Tιl : 05 55 30 09 70
Site : www.lesoufflevert.com
Courriel : contact@lesoufflevert.com
VEUILLEZ COCHER la ou les CASES UTILES S.V.P.
Rθglement ΰ : ARPAD accompagnι du prιsent bulletin complιtι
Avant le 10/09/2012, dernier dιlai ΰ :
ARPAD - 27 rue de Goupilloux - 87280 LIMOGES-BEAUNE
Tιl : 06 20 20 36 37 ou 05 55 39 97 96 e-mail : pierrebarget@orange.fr
Je dιclare κtre assurι en responsabilitι civile.
DATE : ......../......../2012 Signature :
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BULLETIN IMPRIMABLE PAR SIMPLE CLIC